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ACS出血后再抗栓的时机与剂量,这9张图表说得很

原标题:ACS出血后再抗栓的时机与剂量,这9张图表说得很明确了

随机研究显示,急性冠脉综合征(ACS)患者抗栓治疗大出血发病率为1%~8%(30 d);院内观察性研究显示,抗栓治疗院内出血发病率高达11.9%。而ACS出血显着增加近远期死亡率,以及心肌梗死、卒中等缺血事件,影响预后。在第七届中国心脏重症大会上,哈尔滨医科大学附属第一医院韩薇教授对ACS出血患者再抗栓治疗的时机与剂量进行了精彩报告。

出血风险评估和定义

1. 出血易感人群

?年龄≥75岁的ACS患者,出血风险是年龄<75岁患者的2~3倍,年龄每增加10岁,主要出血风险增加28%

?BMI与出血风险呈负相关,低体重(BMI<18.5 kg/m2)患者出血风险显着增加

?有出血史的患者,出血风险是无出血史患者的2~4倍

?慢性肾功能不全是主要出血的独立预测因子

?合并多种抗栓药物患者的主要出血风险显着增加

?其他危险因素包括:女性、心率快、低血压、糖尿病史、卒中史、心衰史等

2. 识别出血高危患者

有效识别出血高危患者,尽早防治出血对改善患者预后极为重要。

表1 CRUSADE出血评分

评分结果说明:≤20分:极低危(出血率为3.1%);21~30分:低危(出血率为5.5%);31~40分:中危(出血率为8.6%);41~50分:高危(出血率为11.9%);>50分:极高危(出血率为19.5%)

表2 BARC出血定义

注:1型:轻微出血;2型:小出血;≥3型:主要出血

表3 出血后血栓事件风险分层?

表4 再出血风险分层

3. 出血后抗栓基本原则

除致命性颅外或颅内出血,均应尽早恢复抗栓治疗。

?血栓风险>再出血风险,继续抗栓

?血栓风险=再出血风险,短时间暂停抗栓

?血栓风险<再出血风险,强调个体化治疗,减少抗栓药物种类和/或剂量

ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量

1. 颅外出血

(1)重启抗血小板药物

ACS抗血小板治疗过程中出血风险不容忽视,有研究显示半数以上出血发生在消化道。

表5 消化性溃疡出血征象Forrest分级

注:Ia、Ib、IIa、IIb属于再出血高危

上消化道出血后恢复抗血小板治疗推荐:

①SCAD/ACS+上消化道出血患者:

?内镜提示低危(Forrest IIc、III):继续抗血小板治疗(单药/DAPT)

?内镜提示高危(Forrest Ia、Ib、IIa、IIb):内镜止血成功,3 d后恢复阿司匹林;权衡血栓和出血风险,决定是否恢复第二种抗血小板药

②上消化道出血或出血高危+DAPT患者推荐给予PPI。

图1 应用抗血小板药物的急性上消化道出血患者的管理流程

颅外出血后恢复抗血小板治疗推荐:

①血栓风险高危/极高危合并出血(小/主要出血)患者,继续小剂量阿司匹林,出血稳定后尽快恢复DAPT;

②出血风险中危合并出血(小/主要出血)患者:

?出血控制后尽早恢复小剂量阿司匹林(尽量<3 d)

?血栓风险>再出血风险,恢复DAPT

?植入新一代DES者,若DAPT<3个月,继续DAPT至3个月;若>3个月,且有再出血风险,单一抗血小板治疗

③普拉格雷/替格瑞洛出血患者,恢复P2Y12抑制剂时,选择氯吡格雷;

④非PCI-ACS患者DAPT主要出血后,不存在支架血栓风险,可单一抗血小板治疗;

⑤虽然尚无证据证明PPI(奥美拉唑)与氯吡格雷相互作用影响预后,仍推荐使用CYP2C19抑制作用较弱的PPI(泮托拉唑等)。

(2)重启抗凝药物

研究表明,PCI术后常规抗凝无获益,且会显着增加出血风险。因此,各指南建议,除非存在其他抗凝指征,否则PCI术后停止抗凝治疗。

2017 ESC冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识建议:

?如果血栓风险大于再出血风险,重启口服抗凝药(<1周)

?植入机械瓣膜出血者:停用VKA可导致高血栓风险(尤其二尖瓣),不推荐NOAC

?重启NOAC治疗应监测肾功能,防止药物蓄积;如肌酐清除率<60 ml/min,应每个月复查肾功能

?给予NOAC拮抗剂后,若无高再出血风险,尽快重启口服抗凝药(3~4 d)

图2 使用NOAC时出血处理流程

图3 消化道大出血后(重启)抗凝

2. 颅内出血

ACS患者抗血小板治疗颅内出血年发病率为0.2%~0.6%。目前尚缺乏颅内出血后抗血小板相关证据,但是,若患者血栓风险高危或极高危,建议尽早恢复抗血小板治疗。

2015 AHA/ASSA自发性脑出血管理指南建议,非机械瓣膜植入的颅内出血患者,口服抗凝药至少停用4周。

房颤(CHA2DS2-VASc>4分)伴颅内出血再发高危患者(皮质ICH和/或多脑叶微出血),推荐左心耳封堵术。

图4 颅内出血后恢复抗凝治疗流程

要点总结

①ACS出血显着增加近远期死亡率,以及心肌梗死、卒中等缺血事件;

②应对已出血患者进行出血后血栓事件风险分层和再出血风险分层,高危患者预防出血发生;

③颅外出血:主要为消化道出血,低危患者继续抗血小板治疗,高危患者止血成功3 d后恢复阿司匹林,权衡血栓和出血风险决定是否恢复第二种抗血小板药;

④颅外出血:如果血栓风险大于再出血风险,重启口服抗凝药(<1周);NOAC消化道出血推荐华法林或阿哌沙班;

⑤缺乏ICH后抗血小板相关证据,若血栓风险高危或极高危,建议尽早恢复抗血小板治疗;

⑥ICH患者机械瓣植入重启VKA;非机械瓣植入OAC至少停用4周;

⑦房颤伴ICH再发高危患者推荐左心耳封堵术。

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